L’ecografia muscolo scheletrica

L’ecografia è una metodica diagnostica basata sull’uso degli ultrasuoni, onde sonore ad altissime frequenza, che vengono generati dal passaggio di un campo elettrico attraverso uninsieme di cristalli posti nella sonda o trasduttore.

Queste onde meccaniche vengono convogliate dalla sonda in un fascio e indirizzate quindi verso le strutture da esaminare. In base alla consistenza di tali strutture, gli ultrasuoni possono passare oltre o essere parzialmente o completamente riflesse (come accade ad esempio per l’osso), generando echi di ritorno (da cui il termine ecografia). Questi echi vengono captati dalla stessa sonda che li ha generati e convertiti in impulsi elettrici, utilizzati poi dalla macchina per creare le immagini bidimensionali.

Questa premessa appare utile per comprendere subito uno dei vantaggi più importanti di questo esame rispetto ad altre metodiche di indagine, come la radiografia o la TAC, e cioè l’assenza di invasività biologica, non utilizzando radiazioni ionizzanti ma onde ultrasonore.

L’ecografia in reumatologia, e in generale nello studio dell’apparato muscolo-scheletrico, è un esame ormai ampiamente diffuso, oltre che per la totale INNOCUITA’ (pensiamo alle ecografie fatte in gravidanza per lo studio del feto) anche per diversi altri motivi:

l’ottima DEFINIZIONE delle immagini che possiamo ottenere oggi (gli ecografi di ultima generazione permettono la visualizzazione di strutture di dimensioni intorno al millimetro (come le guaine sinoviali dei tendini delle dita delle mani o le erosioni della cartilagine nella rizoartrosi)
la possibilità di una DIAGNOSI rapida e fatta con la visione in tempo reale, “in diretta”, della struttura che vogliamo esaminare
la TOLLERABILITA’ da parte del paziente (un esame completo e mirato dura di media 15-20 minuti) e la possibilità di un ESAME COMPARATIVO controlaterale
la possibilità di RIPETIZIONE dell’esame in tempi brevi consentendo un controllo o follow-up della patologia e delle terapie effettuate sul paziente. Questo aspetto in campo reumatologico ha un’importanza “strategica” di primo piano, soprattutto nelle patologie infiammatorie delle articolazioni e dei tendini (come avviene ad es. nell’artrite reumatoide, artrite psoriasica, nel LES ecc.), potendo valutare se la terapia sistemica o l’eventuale infiltrazione delle articolazioni colpite stanno avendo l’effetto desiderato
il BASSO COSTO e la veloce DISPONIBILITA’ SUL TERRITORIO rispetto a metodiche come la TAC e la RMN, effettuate solo in alcuni centri specialistici o in strutture ospedaliere

Oltre a tutti questi aspetti, ciò che rende pressoché insostituibile l’ecografia rispetto ad altri esami sono due caratteristiche peculiari: la possibilità di effettuare un ESAME DINAMICO ed INFILTRAZIONI ECOGUIDATE

L’esame dinamico altro non è che lo studio diretto del movimento di muscoli, tendini, articolazioni e legamenti che non potremmo effettuare con altre metodiche, e che risulta essenziale in situazioni come il conflitto di spalla o i traumi con lesioni muscolari o tendinee.

Per quanto riguarda invece la terapia infiltrativa, in molte malattie reumatiche e non (ad es. nell’artrosi piuttosto che nelle tendiniti, nelle borsiti o nelle epicondiliti dovute a cause lavorative piuttosto che sportive), si sottopone spesso il paziente a infiltrazioni articolari o periarticolari con farmaci a base di cortisone o acido ialuronico, che è un componente della cartilagine articolare. Il diretto controllo visivo che abbiamo a disposizione aumenta in maniera importante la probabilità di successo. Infatti diversi studi, in particolare uno dell’EULAR, la lega europea contro le malattie reumatiche, hanno dimostrato come solo una percentuale variabile tra il 33 ed il 50% delle infiltrazioni effettuate a mano libera vada effettivamente a bersaglio. Il che è comprensibile se pensiamo che a volte si eseguono infiltrazioni di strutture delle dimensioni di pochi mm con aghi del diametro di 0,5 mm (come nelle infiltrazioni con acido jaluronico eseguite nell’articolazione trapezio-metacarpale per l’artrosi del pollice).

Questo è vero soprattutto per alcuni distretti corporei. L’esempio tipico della utilità (se non necessità) della visione ecografica diretta è rappresentato dall’anca: a causa della profondità anatomica di questo distretto e della stretta associazione con strutture vascolari e nervose, le operazioni di infiltrazione o artrocentesi (ossia lo svuotamento di liquido dalla cavità articolare) necessitano di un supporto visivo continuo durante la procedura. Questa tecnica si sta sempre più diffondendo proprio per la sicurezza che si garantisce al paziente, ma anche per la certezza di somministrare il farmaco esattamente dove risulta più utile o necessario (farmaco che spesso ha degli alti costi e quindi non va assolutamente sprecato). Al tempo stesso, con l’osservazione diretta si riducono al minimo i rischi di toccare strutture che andrebbero evitate, come i vasi o i nervi, oppure nel caso di infiltrazioni con cortisone, si può evitare di infiltrare direttamente la struttura tendinea che potrebbe esserne danneggiata anche in maniera seria.

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Quando si dovrebbe effettuare una ecografia articolare o muscolo-scheletrica?

L’ecografia articolare e muscolo-scheletrica ha in effetti numerosissime indicazioni sia in campo reumatologico, ortopedico e traumatologico. Per restare nel campo della reumatologia, che è quello che seguo più da vicino, ci sono numerose malattie sistemiche, che coinvolgono cioè diversi organi ed apparati, e che contemporaneamente possono determinare una infiammazione delle articolazioni e delle strutture periarticolari.

Tra le tante (sono centinaia tra più rare e più frequenti), le più note e purtroppo le più diffuse sono l’ARTRITE REUMATOIDE, l’ARTRITE PSORIASICA, il LUPUS ERITEMATOSO. Tutte queste condizioni, in particolare l’artrite reumatoide, che causa dei gravi danni alla membrana sinoviale delle articolazioni fino alla loro distruzione, ai tendini ed alle borse sinoviali, determinano spesso versamento articolare di tipo infiammatorio, piuttosto che infiammazione delle borse sinoviali, dei tendini e delle inserzioni ossee dei tendini stessi. In questi casi l’ecografia, oltre ad essere importante per la diagnosi, fornisce un aiuto ulteriore grazie alla possibilità di visualizzare direttamente e quantificare il grado di infiammazione di queste strutture attraverso una metodica complementare all’esame ecografico, basata su un segnale doppler molto elaborato, tecnicamente definito Power Doppler. Molte delle malattie reumatiche sopracitate sono caratterizzate dal ripetersi di fasi di riacutizzazione, sotto forma di dolore, rigidità dei movimenti, e calore delle sedi articolari interessate, tutti segni di una ripresa di attività infiammatoria della malattia a livello articolare e periarticolare. La possibilità di visionare e quantificare addirittura il grado di infiammazione ci permette di decidere le variazioni della terapia in atto oppure di ricorrere alla terapia infiltrativa locale. Pertanto in queste malattie questo esame ha una grande importanza non solo per la diagnosi ma spesso per il controllo della malattia e per la sua prognosi, dando precisi indicazioni sul grado di aggressività della stessa.

Passando invece all’ ambito traumatologico, lavorativo e sportivo, l’ecografia muscolo-scheletrica è utile in moltissimi casi, dai traumi muscolari (diretti o indiretti, che causano ematoma del muscolo o rottura muscolare), all’ epicondilite (“gomito del tennista”), all’ epitrocleite (“gomito del golfista”), o ancora ai disturbi muscolo-scheletrici legati ad attività lavorative come la sindrome del tunnel carpale o la tendinite della cuffia dei rotatori, alle borsiti post-traumatiche, alle distorsioni di caviglia con sospette lesioni di legamenti (altre strutture che l’ecografia studia in maniera adeguata). Nei traumi muscolari, in particolare, l’esame andrebbe eseguito a distanza di almeno 48-72 ore dal trauma e non il giorno stesso, in rapporto alla evoluzione dell’eventuale ematoma all’interno del muscolo.

Cos’e’ il conflitto di spalla?

Il conflitto di spalla o sindrome da “impingement” sottoacromiale è una patologia complessa della spalla causata da numerosi fattori (alterazioni ossee; artrosi della spalla; borsiti croniche; calcificazioni, ispessimenti o rottura della cuffia dei rotatori; esiti di frattura della testa dell’omero, lassità capsulo-ligamentosa, paralisi del sovra scapolare, lussazione acromio-claveare) e può essere causato da movimenti errati e continui, sia in ambito lavorativo che sportivo. Consiste nell’ intrappolamento di uno dei tendini della cuffia dei rotatori, il tendine del muscolo sovraspinoso, all’interno dello spazio sottoacromiale tra legamento coraco-acromiale, testa dell’omero e acromion. Si manifesta essenzialmente con dolore alla spalla durante i movimenti di rotazione, a causa della infiammazione del tendine che viene continuamente irritato nel suo scorrimento.

La sua cronicizzazione porta, se non trattata adeguatamente, alla rottura della cuffia che a sua volta peggiora lo stesso conflitto. In questa patologia lo studio ecografico dinamico risulta insostituibile per osservare l’alterazione del movimento della cuffia dei rotatori e il grado di alterazione dello stesso, permettendo allo stesso tempo di eseguire una terapia infiltrativa mirata a seconda della causa predisponente.

L’ecografia muscolo-scheletrica puo’ sostituire la tac o la risonanza magnetica?

L’ecografia rappresenta a tutt’oggi un esame ottimale per molte delle situazioni che abbiamo descritto. Rispetto alla TAC ed alla RMN presenta comunque un grado di definizione ed una qualità delle immagini inferiore, almeno per quanto riguarda l’ecografia bidimensionale.

Infatti, l’ecografia in 3D (tre dimensioni) o 4D (tre dimensioni più movimento), che vengono effettuate con sonde ed apparecchi particolarmente sviluppati dal punto di vista tecnologico, sono in grado di fornire immagini del tutto sovrapponibili a quelle della TAC e della RMN, con il vantaggio sempre di poter eseguire esami dinamici, ossia in movimento, che TAC e RMN non posso fare.

Questo tipo di esame è però per il momento molto limitato dai grossi costi di sonde ed ecografi, nell’ordine di diverse decine di migliaia di euro. Allo stato attuale questi esami sono spesso complementari tra di loro, non escludendo a volte la necessità di completare l’ecografia con la risonanza in caso di lesioni oppure la TAC con l’ecografia per lo studio dinamico.